1、基本概念
我們住院的醫(yī)療總費(fèi)用可以分為兩部分，一部分為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，也就是使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，可以理解為可報(bào)費(fèi)用；另一部分為醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用，也就是使用醫(yī)保三大目錄之外的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，可以理解為不可報(bào)費(fèi)用。
醫(yī)保局宣傳的報(bào)銷比例指的就是醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，等于醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用除以可報(bào)部分費(fèi)用。
參保人直接感受到的報(bào)銷比例，也就是實(shí)際報(bào)銷比例，等于醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用除以醫(yī)療總費(fèi)用，也稱綜合報(bào)銷比例。
二者為什么差別那么大，我們通過(guò)這個(gè)真實(shí)的住院費(fèi)用結(jié)算單來(lái)說(shuō)明。
2、真實(shí)案例 這位患者參加的是職工醫(yī)保，看病一共花了 19078.23 元，也就是醫(yī)療總費(fèi)用。其中，完全政策自付 11323.02 元，這也就是使用醫(yī)保三大目錄外項(xiàng)目產(chǎn)生的不可報(bào)費(fèi)用；剩余的 7755.21 元即為醫(yī)保政策范圍內(nèi)（即使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)
項(xiàng)目產(chǎn)生）的可報(bào)費(fèi)用。
可報(bào)費(fèi)用 7755.21 元由以下四部分組成：
(1）部分政策自付（比如某個(gè)醫(yī)保乙類藥品 100 元，個(gè)人自付 20%，則 20
元屬于部分政策自付）298.48 元。
（2）起付線 900 元；
（3）醫(yī)保統(tǒng)籌基金按相應(yīng)待遇比例 92.8%支付 6084.65 元，這個(gè)例子的計(jì)
算過(guò)程為：（可報(bào)費(fèi)用-部分政策自付-起付線）×統(tǒng)籌基金支付比例=
（7755.21-298.48-900）×92.8%=6084.65 元，這部分即醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。
（4）統(tǒng)籌基金按比例支付后的剩余部分 472.08 元由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例=醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用÷可報(bào)費(fèi)用=6084.65÷7755.21=78.46％；
實(shí)際報(bào)銷比例=醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用÷醫(yī)療總費(fèi)用=6084.65÷19078.23=31.89％。
我們歸納后可用公式來(lái)分析：
醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例=醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用÷可報(bào)費(fèi)用，當(dāng)可報(bào)費(fèi)用一定時(shí)，要想報(bào)銷比例高，則醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的值需要更大，而醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用=（可報(bào)費(fèi)用-部分政策自付-起付線）×統(tǒng)籌基金支付比例。由此可知，醫(yī)保部門可以通過(guò)減
少部分政策自付、降低起付線、提高統(tǒng)籌基金支付比例的辦法，來(lái)提高醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，從而提高醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例。
實(shí)際報(bào)銷比例=醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用÷（可報(bào)費(fèi)用 不可報(bào)費(fèi)用），當(dāng)不可報(bào)費(fèi)用的值不大時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的值更大可以提高實(shí)際報(bào)銷比例。但是，如果不可報(bào)費(fèi)用的值占很大一部分，即使醫(yī)保統(tǒng)籌基金 100%支付可報(bào)費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷比例也很低。比如這個(gè)例子中，不 可 報(bào) 費(fèi) 用 1 1 3 2 3 . 0 2 元占比過(guò)大， 即使醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用=可報(bào)費(fèi)用=7755.21，實(shí)際報(bào)銷比例也只有 40.65%。
3、癥結(jié)所在
我們分析后可得出，醫(yī)保部門通過(guò)政策調(diào)整可以左右醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，而實(shí)際報(bào)銷比例更多的取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者本人，關(guān)鍵就在于使用了醫(yī)保三大目錄外的不可報(bào)費(fèi)用有多少。醫(yī)保目錄外費(fèi)用越多，實(shí)際報(bào)銷比例就越低。
從醫(yī)保角度看，醫(yī)保部門通過(guò)精細(xì)測(cè)算，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ贫ㄕ?/span>將政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例保持在合理區(qū)間，并穩(wěn)步緩慢提高。從湖南省醫(yī)療保障局發(fā)布的《2021 年湖南省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》來(lái)看，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例為 77.58%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例為 69.19%，這也與這個(gè)案例相吻合。
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，由于創(chuàng)收或避責(zé)的壓力，可能存在大處方、大檢查、過(guò)度醫(yī)療等情況，無(wú)形之中推高醫(yī)療總費(fèi)用。比如在同樣療效的情況下，集采藥和非集采藥價(jià)格相差巨大，不排除因?yàn)槔嬖蛞龑?dǎo)病人選貴的藥。另外，治療新技術(shù)納入醫(yī)保需要一個(gè)過(guò)程，在納入醫(yī)保前會(huì)直接影響實(shí)際報(bào)銷比例。
從患者的角度，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，參保人的健康需求更高。更多患者也傾向于選擇費(fèi)用更高的進(jìn)口藥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。但基本醫(yī)保?；荆荒鼙Ｈ?，當(dāng)醫(yī)保目錄外的費(fèi)用增加，實(shí)際報(bào)銷自然就會(huì)降低。
因此，一個(gè)簡(jiǎn)單的報(bào)銷比例，背后涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。也只有“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，相關(guān)部門堅(jiān)持以人民為中心，以人民健康為中心，才能真正解決實(shí)際報(bào)銷比例不理想的問(wèn)題，才能切實(shí)緩解百姓“看病難、看病貴”的焦慮。