2021 年 8 月 26 日，湖南省醫(yī)療保障局聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委員會(huì)、 中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湖南監(jiān)管局印發(fā)了《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施 辦法》 (湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41 號，以下簡稱《實(shí)施辦法》)?！秾?shí)施辦法》將從 2022 年 1 月 1 日起執(zhí)行。現(xiàn)解讀如下：
一、出臺背景
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸， 是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。自 2016 年我省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以來，大病保險(xiǎn)制度總體平穩(wěn)運(yùn)行， 在 防止參保群眾因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步健全完善、統(tǒng) 一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度， 提高大病保險(xiǎn)保障能力， 規(guī)范大病保險(xiǎn)管理 服務(wù)， 省醫(yī)療保障局在對大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況進(jìn)行專題調(diào)研評估的基礎(chǔ)上， 根 據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》 (國辦發(fā)〔2015〕57 號)精神，并結(jié)合當(dāng)前工作實(shí)際，會(huì)同省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、湖南銀保監(jiān)局 制定了《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施辦法》共分為五個(gè)部分。
(一)確定基本原則。大病保險(xiǎn)堅(jiān)持以人為本、保障大病， 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián) 動(dòng)，政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的原則。
(二)健全籌資機(jī)制。包括大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、統(tǒng)籌層次等 3 個(gè)方面內(nèi)容。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額的 10% 之內(nèi)； 大病保險(xiǎn)資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?； 大病保險(xiǎn)嚴(yán)格實(shí)行市 級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金，切實(shí)提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
(三)明確保障水平。包括保障范圍、支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、補(bǔ)償 限額等 5 個(gè)方面內(nèi)容。大病保險(xiǎn)的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保 人員 (含因特殊情形中途參保人員)。大病保險(xiǎn)支付范圍為： 參保人員住院總醫(yī)療 費(fèi)用剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保 政策報(bào)銷后的自付費(fèi)用。大病保險(xiǎn)起付按各市州上年度居民人均可支配收入的 50%左右確定，以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右確 定， 對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低 50%。對參保人員一 個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后， 分四段累計(jì)補(bǔ)償： 0 至 3 萬元(含)部分報(bào)銷 60%，3 萬元以上至 8 萬元(含)部分 報(bào)銷 65%，8 萬元以上至 15 萬元(含)部分報(bào)銷 75%，15 萬元以上部分報(bào)銷 85%。 特困人員、低保對象、返貧致貧人口， 在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后， 各段報(bào)銷比 例分別提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。大病保險(xiǎn)年度補(bǔ)償限額統(tǒng)一為 40 萬元，對特困人員、 低保對象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線。
(四)規(guī)范管理服務(wù)。包括招標(biāo)承辦方式、規(guī)范服務(wù)協(xié)議、加強(qiáng)資金管理、建 立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制、提升服務(wù)能力和水平等 5 個(gè)方面內(nèi)容。一是招標(biāo)承辦方式。 省醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門制定招標(biāo)文件， 并通過政府招標(biāo)采購的方式， 從符合 銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件且自愿參加投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中， 確定不超過